CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

______________

DI CHÚC

Hôm nay, ngày …../…../………, vào lúc ……..giờ……….phút, tại Văn phòng Công chứng Tô Khắc Việt.

• Họ tên   :    

Năm sinh :

Chứng minh nhân dân số :    

Hộ khẩu thường trú   :  

 

Trong trạng thái tinh thần minh mẫn, sáng suốt, sức khỏe của tôi còn được kiểm chứng bởi giấy chứng nhận sức khỏe đính kèm, tôi lập di chúc này như sau:

Tôi là chủ sở hữu, sử dụng căn nhà và đất tọa lạc tại số __________________________________________________________________________, căn cứ theo:

-

-

-

 

Nay tôi lập di chúc để định đoạt tài sản của tôi nêu trên như sau:

Sau khi tôi qua đời:

• Họ tên            :    

Năm sinh :

Chứng minh nhân dân số :    

Hộ khẩu thường trú   :

• Họ tên            :    

Năm sinh :

Chứng minh nhân dân số :    

Hộ khẩu thường trú   :

 

Sẽ được thừa hưởng di sản thừa kế do tôi để lại là căn nhà và đất tọa lạc tại số __________________________________________________________________________ nêu trên. Ngoài _________________________________________ tôi không để lại di sản thừa kế của tôi nêu trên cho bất cứ ai khác.

 

Tôi xác nhận nội dung di chúc đã đúng theo ý chí, nguyện vọng của tôi, tôi không thêm bớt hay sửa đổi điều gì. Tôi đồng ý toàn bộ nội dung di chúc và đã ký (điểm chỉ) vào di chúc này trước sự có mặt của Công chứng viên.

Di chúc được lập thành 03 bản chính (mỗi bản chính gồm 02 trang), lưu tại Văn phòng Công chứng Tô Khắc Việt một bản chính.

Người lập di chúc